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FRAGEBOGEN

für die Erstberatung

Liebe Klientin, lieber Klient

Dieser Fragebogen ermöglicht es mir, ein besseres Bild von dir und deinem Anliegen zu erhalten. Dadurch schaffen wir bereits jetzt die Grundlage für eine erfolgreiche Zusammenarbeit. Nimm dir gerne genug Zeit, um den Fragebogen in aller Ruhe auszufüllen.

Vielen Dank!

Aljoscha Ivanov, freshBITE

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1/5: PERSONALIEN

2/5: ANLIEGEN & ZIELE

3/5: GESUNDHEITSZUSTAND

Verwendest du eine hormonelle Verhütungsmethode («Pille»)?
Ja
Nein
Wurden bei dir in den letzten 12 Monaten auffällige Laborwerte festgestellt?
Ja
Nein
Bitte kreuze alle Krankheiten an, auf welche du dich bereits ärztlich untersuchen lassen hast:
Bist du aktuell in einer laufenden Behandlung?

4/5: LEBENSSTIL

Rauchst du?
Ja, täglich
Gelegentlich
Nein
Nicht mehr
Trinkst du Alkohol?
Ja, täglich
Mehrmals pro Woche
Nur am Wochenende
Selten
Nein
Bitte bewerte auf einer Skala von 1 bis 10 dein aktuelles, allgemeines Stresslevel (1 = sehr tief, 10 = sehr hoch)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Leidest du unter Schlafmangel?
Ja
Nein
Vielleicht
Bitte bewerte auf einer Skala von 1 bis 10, wie stark dich dein Thema aktuell in deiner Lebensqualität beeinträchtigt (1 = gar nicht, 10 = sehr stark)
1
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9
10

5/5: WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR KENNTNISNAHME

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