FRAGEBOGEN

für die Erstberatung

Liebe Klientin, lieber Klient

Dieser Fragebogen ermöglicht es mir, ein besseres Bild von dir und deinem Anliegen zu erhalten. Dadurch schaffen wir bereits jetzt die Grundlage für eine erfolgreiche Zusammenarbeit. Nimm dir gerne genug Zeit, um den Fragebogen in aller Ruhe auszufüllen.

Vielen Dank!

Aljoscha Ivanov, freshBITE

1/5: PERSONALIEN

Vorname

Nachname

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

2/5: ANLIEGEN & ZIELE

Was erhoffst du dir mit dieser Ernährungsberatung?

Welche Ziele möchtest du erreichen?

Weshalb möchtest du diese Ziele erreichen?

Seit wann beschäftigt dich dieses Thema?

Gibt es einen Grund, weshalb du genau jetzt eine Ernährungsberatung machen möchtest?

Was hast du bereits versucht, um deine Ziele zu erreichen?

Welche Versuche, oder Aspekte davon, waren hilfreich?

Was davon hat nicht funktioniert?

Welche Herausforderungen hindern dich daran, deine Ziele zu erreichen?

Welche Fähigkeiten und Stärken besitzt du, die dir bei diesem Thema helfen?

Gibt es Personen, Ressourcen oder Möglichkeiten in deinem Umfeld, die hilfreich sind oder sein könnten?

Was gibt dir Kraft, um deine Ziele zu verfolgen?

3/5: GESUNDHEITSZUSTAND

Aktuelles Gewicht:

Grösse:

Was ist das höchste Gewicht, welches du jemals hattest?

Was denkst du, wäre dein Wohlfühl-Gewicht?

Leidest du an einer chronischen Krankheit?

Bist du auf etwas allergisch?

Nimmst du aktuell regelmässig Medikamente ein?

Falls ja, sind Nebenwirkungen bekannt?

Gibt es Nahrungsergänzungsmittel oder Vitaminpräparate die du regelmässig einnimmst?

Verwendest du eine hormonelle Verhütungsmethode («Pille»)?

Ja

Nein

Wurden bei dir in den letzten 12 Monaten auffällige Laborwerte festgestellt?

Ja

Nein

Bitte kreuze alle Krankheiten an, auf welche du dich bereits ärztlich untersuchen lassen hast:

Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)

Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)

Erhöhter Kortisol-Spiegel (Cushing-Syndrom)

Lipödem

Bist du aktuell in einer laufenden Behandlung?

4/5: LEBENSSTIL

Rauchst du?

Ja, täglich

Gelegentlich

Nein

Nicht mehr

Machst du Sport? Wenn ja, welchen Sport und wie häufig?

Was sind deine normalen Einschlaf- und Aufwachzeiten?

Leidest du unter Schlafmangel?

Ja

Nein

Vielleicht

Bitte beschreibe in eigenen Worten deine aktuelle Ernährung und Essgewohnheiten. (Ich werde dazu in der Ernährungsberatung noch weitere Fragen stellen):

5/5: WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR KENNTNISNAHME

Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.

Ich akzeptiere die AGB.

Insbesondere akzeptiere ich, dass gebuchte Termin bis 24 Stunden vorher kostenlos verschoben werden können. Bei Ablauf dieser Frist oder verpassten Terminen besteht unabhängig von den Gründen kein Anspruch auf eine Rückerstattung der Kosten.